Disturbi della personalità

a cura di Davide Zanzot, medico in formazione specialistica -psichiatria con la collaborazione di Domenico Berardi, Professore ordinario di Psichiatria, Università di Bologna

Che cos’è la personalità?
Quando parliamo di personalità intendiamo un insieme di caratteristiche psicologiche stabili che caratterizzano il modo di essere e di funzionare di un individuo nel mondo.
Caratteristiche quali il perfezionismo, la sospettosità, la rigidità morale, l’arroganza, la sensibilità al giudizio altrui (e moltissime altre) possono essere riscontrate in moltissime persone, senza per questo rivestire carattere patologico. Si parla di disturbo di personalità quando tali caratteristiche diventano talmente accentuate nell’individuo da provocare grosse difficoltà nell’affrontare le situazioni della vita nei diversi contesti.

Temperamento e personalità
Ogni individuo possiede un temperamento, che costituisce la base biologica della personalità. Si tratta dell’insieme delle caratteristiche biologiche, in parte ereditarie, che sostengono gli aspetti psicologici della personalità. L’integrazione tra il temperamento e le esperienze di vita determina la personalità dell’individuo, ovvero il carattere.
Esiste una continuum tra profili di personalità ‘normali’, disturbi di personalità e disturbi mentali. La presenza di un disturbo di personalità spesso predispone l’individuo ad altri disturbi di natura psichica. Ad esempio il disturbo borderline di personalità si trova spesso in comorbilità con disturbi d’ansia e depressione, il disturbo paranoide di personalità può in alcune fasi della vita sfociare in delirio di riferimento, il disturbo antisociale è spesso associato all’utilizzo di alcol e droghe, il disturbo istrionico a sintomi fisici da somatizzazione. Vale però la pena ricordare che la presenza di tratti o di un vero e proprio disturbo di personalità non implica necessariamente l’evoluzione a un disturbo mentale.

Cosa definisce un disturbo di personalità?
In base a quanto detto finora, il disturbo di personalità è un modello di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo in almeno due aree tra le seguenti: cognitività (il modo in cui si percepisce se stessi e l’ambiente e lo si interpreta), affettività, rapporti interpersonali e controllo degli impulsi. Tale modello è inflessibile, rigido e pervasivo nei vari contesti personali e sociali, è stabile e origina nell’adolescenza o nella prima età adulta. A causa di tale disturbo, l’individuo vive una situazione di disagio clinicamente significativo in vari contesti della vita. Questo modello di esperienza e di comportamento è parte integrante della persona e non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o di una condizione medica.

I principali aspetti di criticità che si riscontrano nella pratica clinica sono i seguenti:

- Le caratteristiche cliniche dei vari disturbi non sono sempre obiettivabili. Ovvero osservatori diversi possono descrivere le esperienze di vita del paziente in maniera diversa, riscontrando o meno delle caratteristiche patologiche;
- Alcuni aspetti culturali possono influire sulla personalità (ad esempio, tratti ossessivi possono essere considerati più accettabili in una cultura giapponese o anglosassone rispetto a quella latina);
- In molti casi l’individuo ha una scarsa consapevolezza del proprio disturbo poiché i tratti personali sono accettati come parte di sé. Non è quindi raro che un paziente possa avere difficoltà a parlare di tali caratteristiche, in quanto considerate normali.

La classificazione dei disturbi di personalità
Sono attualmente riconosciuti dieci differenti disturbi di personalità, a loro volta suddivisi in tre Cluster. I disturbi all’interno di uno stesso Cluster condividono alcune caratteristiche. In seguito una breve descrizione.

Cluster A: è caratterizzato dal comportamento bizzarro ed eccentrico. Include il disturbo paranoide, schizoide e schizotipico. Si tratta di persone sospettose e interpretative nei confronti degli altri, che tendono a condurre un’esistenza isolata e ad avere pochi amici stretti e confidenti. Il paranoide in particolare vive costantemente nella convinzione di essere danneggiato o manipolato dagli altri. Lo schizotipico è speso attratto da teorie esoteriche, credenze sul paranormale e tende ad assumere un atteggiamento e un linguaggio bizzarro. Talora queste persone, come quelle con disturbo borderline di personalità, possono manifestare episodi psicotici franchi.

Cluster B: è caratterizzato dal comportamento drammatico, emotivo e mutevole. Include il disturbo borderline, istrionico, narcisistico e antisociale. Si tratta di persone profondamente instabili nei comportamenti e negli affetti. La principale caratteristica dell’antisociale è l’assenza di empatia. Le persone con disturbo narcisistico e istrionico presentano una profonda fragilità interna che le porta a ricercare in continuazione l’approvazione degli altri nei modi più disparati, ad esempio attraverso la teatralizzazione dei propri vissuti o la ricerca di ammirazione e lodi. Infine i pazienti con disturbo borderline di personalità, probabilmente il più complesso, presentano una pronunciata instabilità affettiva con costanti oscillazioni dell’umore. Vivono relazioni molto burrascose, passando facilmente dall’estrema idealizzazione alla svalutazione totale della persona amata. Sono persone che provanouna profonda sensazione di vuoto interiore, difficilmente  controllano gli impulsi e in molti casi manifestano comportamenti di tipo autolesivo.

Cluster C: è caratterizzato dal comportamento ansioso e introverso. Include i disturbi evitante, dipendente e ossessivo-compulsivo. Sono persone fragili e ipersensibili. Le persone con disturbo evitante evitano le situazioni sociali, in quanto si sentono costantemente eposte al giudizio altrui. Nel disturbo dipendente prevale l’assenza di autonomia con bisogno costante di sostegno e rassicurazione che porta spesso queste persone ad assumere un atteggiamento di passività e sottomissione totale all’interno di una relazione. Il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità (che va differenziato dal disturbo ossessivo-compulsivo o DOC, nel quale vi sono ossessioni e compulsioni), è caratterizzato dalla rigidità morale, dall’inflessibilità e dal bisogno estremo di controllo, con estrema difficoltà ad accettare a manifestare i propri sentimenti.
Alcuni studi riportano una prevalenza globale dei disturbi della personalità del 10-15%. I disturbi più comuni sono l’antisociale (maggior prevalenza negli uomini), l’istrionico (maggior prevalenza nelle donne), il borderline e il dipendente.
In alcuni casi vengono soddisfatti i criteri generali per la diagnosi di disturbo di personalità (vedi sopra), ma non quelli specifici per nessuno dei dieci disturbi. In tal caso si pone diagnosi di ‘disturbo di personalità non altrimenti specificato (NAS)’.

Terapia
Occorre innanzitutto sottolineare come i disturbi di personalità non siano delle vere e proprie patologie. Come già sottolineato in precedenza, la personalità origina durante l’infanzia e la prima adolescenza dall’integrazione di variabili biologiche ed esperienze di vita. Le psicoterapie e i farmaci possono quindi avere un ruolo in alcuni momenti della vita, particolarmente in quelli di maggiore difficoltà, ma non ‘guariscono’ un disturbo di personalità proprio perché non si tratta di una malattia da guarire ma del modo in cui la persona si rapporta con se stessa e con il mondo.
Gli interventi più indicati sono di natura psicologica: dalla semplice psicoterapia supportiva a varie forme strutturate di psicoterapia. Il trattamento psicofarmacologico trova spazio soltanto in alcuni casi specifici. Nei disturbi di Cluster A può essere utile l’uso di antipsicotici a basso dosaggio, mentre nel Cluster C spesso si utilizzano antidepressivi e ansiolitici in concomitanza alle manifestazioni depressive o ansiose.

Il caso del disturbo borderline
Il trattamento del disturbo borderline di personalità (DBP) è particolarmente impegnativo. Tale disturbo coinvolge lo 0.5%-1% della popolazione. A questo disturbo contribuiscono una vulnerabilità genetica/costituzionale, alcune disfunzioni neurobiologiche che coinvolgono la regolazione delle emozioni ed esperienze traumautiche nell’infanzia (abusi, maltrattamenti, genitori minacciosi o imprevedibili). Per questo disturbo non esistono trattamenti farmacologici specifici: attualmente nessun farmaco tra quelli disponibili ha come indicazione il DBP in scheda tecnica. I farmaci possono talora avere un ruolo nel gestire alcuni aspetti come l’ansia eccessiva, i sintomi dell’umore o i sintomi psicotici che questi soggetti possono manifestare sotto stress. Il trattamento del DBP è quindi fondamentalmente di tipo psicoterapico.
Tra le psicoterapie limitate nel tempo a orientamento psicodinamico, la Mentalization Based Therapy (MBT) è quella che ha ottenuto il maggior numero di evidenze di efficacia. Si tratta di una psicoterapia che cerca di promuovere la funzione riflessiva e le capacità di mentalizzazione, con capacità di comprensione degli stati mentali propri e altrui.
Tra le psicoterapie di derivazione cognitivo-comportamentale, quella maggiormente studiata e validata a livello internazionale è la Dialectical Behavior Therapy (DBT).
Si tratta di una forma di psicoterapia che abbina tecniche comportamentali e di mindfulness. Il programma DBT si compone di un équipe multidisciplinare formata da diversi professionisti (psichiatri, psicologi, infermieri e assistenti sociali) e comporta un lavoro in gruppo tramite costanti supervisioni. Il programma comprende interventi di psicoterapia individuale, sessioni di psicoterapia di gruppo, consultazioni telefoniche e interventi farmacologici quando necessari. Si procede attraverso interventi progressivi e mirati, finalizzati all’acquisizione di competenze che permettano alla persona di riuscire a riconoscere le proprie emozioni e a trovare modi alternativi per gestirle. Per una buona riuscita di un programma di DBT è
fondamentale l’alleanza terapeutica tra èquipe e paziente. In assenza di essa, anche la migliore delle psicoterapie è destinata ad avere nel paziente borderline un risultato incerto.