Il Budget di Salute: un viaggio verso la recovery

a cura di Vincenzo Trono, Ref.PO Area Progettazione Educativa, Inserimenti Lavorativi, Budget di Salute Dipartimento Salute Mentale Dipendenze Patologiche AUSL di Bologna

PREMESSA

Le esperienze pionieristiche di Budget di Salute (BdS) che hanno visto nel territorio friulano le punte maggiormente innovative negli anni ’90 e nei primi anni 2000, hanno suscitato grande interesse anche presso la Regione Emilia-Romagna che ne ha previsto la sperimentazione a partire dal Piano Attuativo Salute Mentale 2009-2011. Dopo i positivi riscontri delle esperienze di Parma, Imola e Forlì, anche il DSM DP di Bologna ha avviato una riflessione sul Budget di Salute che lo ha portato nel 2013 ad avviare una profonda riforma della progettazione individuale.[1]
Nel 2014 e nel 2018, l’AUSL di Bologna ha proceduto con Gare europee che hanno portato all’aggiudicazione ad un RTI di cooperative sociali bolognesi, di un servizio per l’espletamento di prestazioni per circa 750 Progetti Personalizzati con Budget di Salute.

Pertanto come previsto dalle Linee d'indirizzo regionali (DGR n.1554/2015), dagli indirizzi regionali del 2018 per la realizzazione di UVM nei progetti con Budget di Salute e dal Piano Sociale e Sanitario 2017 - 2019, il Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche dell’AUSL di Bologna, in cogestione con la Cooperazione Sociale ed in collaborazione con gli utenti e i familiari o i tutori legali, il volontariato e gli altri soggetti pubblici e privati del sistema di welfare e della comunità, promuove l’innovazione, lo sviluppo e la realizzazione dei progetti personalizzati con BdS secondo i bisogni/problemi dell’utenza che possono articolarsi con interventi di supporto alla domiciliarità, all’abitare e all’aggregazione/socialità, con attività e percorsi di formazione e d’inserimento lavorativo.

Attualmente usufruiscono dei progetti personalizzati con BdS promossi dal DSM-DP dell'AUSL di Bologna, gli utenti adulti con disagio e disturbi psichici in carico ai Centri Salute Mentale (CSM), gli utenti minorenni con gravi disturbi psicopatologici in età 16-17 anni in carico alle UO NPIA e gli utenti adulti con problematiche di dipendenza patologica in carico ai SerDP.
Nell'immediato futuro, il DSM DP implementerà una piena collaborazione e condivisione del percorso BdS con i Servizi Sociali dei Comuni dei 6 Distretti bolognesi, attraverso le Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM), prevedendo anche un allargamento dell'opportunità Budget di salute dai soggetti sopra menzionati ad altri target di utenza (minori, disabili, persone in situazione di estrema marginalità sociale).

IL BUDGET DI SALUTE E LA RECOVERY

Il budget di salute rappresenta l'insieme delle risorse economiche, professionali e umane, necessarie per innescare un processo di capacitazione volto a ridare ad una persona diritti e prognosi positive, un funzionamento sociale accettabile, alla cui produzione partecipano il paziente stesso, la sua famiglia e la sua comunità. Tale metodologia, partendo dall’approccio unitario alla persona, attraverso la presa in carico globale della stessa e del suo contesto, orienta gli operatori pubblici, privati, gli utenti stessi e i loro contesti, verso il recupero, valorizzazione e sostegno di sistemi del benessere comunitario e familiare (Welfare di comunità). [2]

Inoltre il BdS è uno strumento organizzativo-gestionale utile alla realizzazione di programmi di cura nell’ambito di progetti di vita personalizzati in grado di garantire l’esigibilità del diritto alla salute attraverso l’attivazione di interventi sociosanitari integrati ed è caratterizzato da un’elevata flessibilità. il protagonismo dei cittadini/utenti si determina nella co-costruzione dei singoli progetti personalizzati e si struttura nella definizione di un contratto.[3]

Il Budget di salute costituisce uno strumento integrato socio-sanitario a sostegno del progetto terapeutico riabilitativo personalizzato di persone affette da disturbi mentali gravi, costituito da risorse individuali, familiari, sociali e sanitarie al fine di migliorare la salute, il benessere, il funzionamento psico-sociale, l’inclusione della persona e la sua partecipazione attiva alla comunità mediante l’attivazione di percorsi evolutivi[4], nell’ottica della possibile guarigione (recovery).

La recovery è ritenuta dagli stessi utenti come un processo personale, unico e profondo, di cambiamento dei propri atteggiamenti, valori, sentimenti, obiettivi, abilità e ruolo. È un modo di vivere soddisfacente e pieno di speranza, che sostiene l’esistenza anche di fronte alle limitazioni causate dalla malattia. La recovery implica lo sviluppo di un nuovo significato e di un nuovo scopo nella propria vita, così come comporta una maturazione oltre gli effetti catastrofici della malattia mentale. Il recupero dalla malattia mentale è spesso complesso, richiede molto tempo e comporta molto di più della guarigione dalla malattia stessa. La recovery è un percorso caratterizzato da un crescente senso di autonomia decisionale e libertà d’azione e da una maggiore partecipazione alle attività quotidiane quali il lavoro, il gestire la propria abitazione e la vita di comunità [5]. L’idea di recovery implica dunque che la persona possa raggiungere obiettivi di inclusione sociale e di realizzazione di sé nonostante la persistenza dei sintomi e della disabilità.

In questa prospettiva, il processo di recovery implica uno spostamento del focus dai deficit da rimediare alle risorse e ai punti di forza da potenziare, al fine di consentire all’individuo di recuperare un’identità ed un ruolo che non siano quelli di malato psichiatrico.

IL PROGETTO PERSONALIZZATO CON BUDGET DI SALUTE

Nel Budget di salute, questo percorso verso la recovery, è reso possibile attraverso la personalizzazione degli interventi con il suo strumento operativo: il progetto personalizzato. Il Progetto Personalizzato rappresenta il dispositivo di programmazione e di definizione degli interventi riabilitativi, a partire dagli specifici bisogni di un paziente e dalle risorse presenti, tanto personali quanto contestuali. Costituisce uno strumento concreto, che ci descrive il processo che va dalla presa in carico della persona, con la definizione dei suoi bisogni, fino alla formulazione di un progetto di intervento, risultato della collaborazione e della comunicazione con le famiglie, i diversi servizi sanitari e sociali e la comunità, processo che si conclude con l’attivazione delle risorse necessarie e che infine rappresenta la verifica in itinere degli obiettivi raggiunti.[6]

Un Progetto Personalizzato con Budget di salute è necessario che sia individuale, centrato più sulla persona, sulla sua domanda e sui suoi bisogni, che non sull’offerta dei servizi, che sia personale, tarato sulle reali abilità e competenze della persona (su "misura") e che sia condiviso, cioè concordato e in co-progettazione con la Cooperazione Sociale, gli Enti locali, gli utenti e i familiari, il volontariato e gli altri soggetti pubblici e privati del sistema di welfare e della comunità. [7]

Altra premessa importante è che gli interventi riabilitativi del BdS siano integrati e non separati dal trattamento di cura e dal progetto di vita, che non siano considerati mere attività fine a se stesse e che costituiscano una prassi terapeutica e sociale che pone il paziente e il suo benessere al centro del lavoro dell’equipe curante e dei Servizi coinvolti. Gli interventi educativi e riabilitativi con Budget di salute sono percorsi integrati finalizzati a soddisfare i bisogni che richiedono contemporaneamente prestazioni sanitarie e azioni di supporto sociale, anche di lungo periodo, sulla base di progetti personalizzati volti a incrementare l'autonomia delle persone secondo principi di equità, solidarietà, partecipazione e sussidiarietà.

Il progetto personalizzato con Budget di salute è la cornice di senso e di significati che mira ad introdurre nei Servizi della salute mentale nuova cultura, nuove pratiche e nuova organizzazione secondo metodologie di lavoro innovative ed un modello partecipato e condiviso. L’insieme di finalità e di obiettivi di tutti i progetti personalizzati con BdS sono ben più di una sommatoria di bisogni, di azioni, di risposte. Sono un insieme di elementi, di obiettivi e di azioni che variano al variare dei bisogni dell’utenza e delle risorse e dei contesti coinvolti e che definiscono l’appropriatezza delle attività e dei percorsi e che di conseguenza dovrebbero migliorare il sistema dei Servizi socio-sanitari e del Terzo settore coinvolto.

LE AREE D'INTERVENTO

Gli interventi riabilitativi e sociali, declinati nel progetto personalizzato, interessano le aree corrispondenti ai principali determinanti di salute, ovvero tutti quei fattori la cui presenza modifica in senso positivo o negativo lo stato di salute di una persona e sul piano generale, di una popolazione.

Le aree interessate sono: formazione e lavoro, casa e habitat sociale, affettività e socialità; in relazione ai bisogni dei singoli si verranno a configurare modalità di risposta maggiormente orientate a una o più aree e, in base alla complessità delle problematiche sociosanitarie (in funzione della necessità di supporto e quindi della qualità/quantità dei servizi da erogare), si prevedono tre livelli di intensità progettuale (alta, media e bassa) e di investimento attraverso il Budget di Salute. Tuttavia le aree non sono di fatto separabili ma strettamente interdipendenti e dovranno essere sempre tenute in considerazione, in forma integrata, nel progetto personalizzato.

Il progetto personalizzato con BdS si sviluppa concretamente ed operativamente sulle tre aree principali che costituiscono le aree del funzionamento personale e sociale degli individui, ovverosia dei funzionamenti indispensabili per essere a pieno titolo un cittadino.

Più specificatamente queste aree sono:

1) Casa/Habitat sociale: conseguimento della casa/habitat sociale, in forma singola o mutualmente associata (gruppi di convivenza). Le abitazioni possono avere forme di supporto differenziate, in relazione alla scelta delle stesse persone, e si può fornire sostegno attivo temporaneo, finalizzato all'autonomia nella gestione del quotidiano e del proprio ambiente di vita, attraverso interventi domiciliari.

2) Affettività/Socialità: concrete risposte ai bisogni delle persone nell’area delle relazioni, attraverso attività finalizzate alla costruzione di reti amicali/sociali utili alla restituzione di una identità sociale alla persona. Attività di promozione continua degli strumenti di partecipazione attiva, all’interno degli organismi di solidarietà organizzata e delle attività socio-culturali nella comunità di appartenenza.

3) Formazione/Lavoro: come intervento socio-riabilitativo e per la partecipazione attiva alla vita di comunità o come formazione professionale e pratica di un'attività lavorativa supportata, oppure come sostegno alla ricerca e all'accompagnamento al lavoro delle persone in età lavorativa, con finalità emancipative e di acquisizione di reddito.[7]

LA CO-PROGETTAZIONE

La coprogettazione è una metodologia che mira a creare le condizioni per uno sviluppo condiviso e complementare del sistema di servizi, che rafforza le finalità del servizio sanitario, quale garante della salute pubblica e del benessere della popolazione in generale e che individua, riconosce e valorizza nuovi soggetti, quali attuatori e promotori di risposte attive (Cooperazione Sociale, Enti locali, associazioni, volontari, soggetti pubblici e privati del sistema di welfare e della comunità) a favore delle persone in situazioni di disagio. Il progetto personalizzato con BdS che viene così messo a punto nella forma del "contratto", intende funzionare anche come un progetto di innovazione della rete dei servizi e del rapporto con l'utenza.
Il dispositivo “contrattuale” vuole vincolare alla reciproca responsabilità tutti i contraenti:
- la piena integrazione dei servizi sociali e sanitari (pubblici e privati) è assunta come condizione per l’integrazione dei soggetti deboli nei contesti sociali. L’intento, quindi, è quello di promuovere forme di intervento capaci di non separare le variabili socio-economiche ed ambientali dall’offerta di servizi; di non porre confini rigidi fra sociale e sanitario, di rendere più flessibile e temporizzata l’offerta e i modelli di erogazione; di evitare l’autoreferenzialità sia sul versante pubblico sia su quello del privato sociale.[7]
- la piena partecipazione dell'utente ed eventualmente della sua famiglia: il valore aggiunto di un progetto personalizzato con BdS lo si ha non solo all'atto dell'accordo e del consenso dell'utente (e della famiglia) ma soprattutto se si gli consente la partecipazione attiva nella definizione e nella ridefinizione in itinere del progetto stesso.

BIBLIOGRAFIA

1. Fioritti A., L’esperienza bolognese della coprogettazione e della cogestione di progetti terapeutico riabilitativi personalizzati con Budget di Salute, in Linee di Indirizzo metropolitane per la progettazione individuale con la metodologia Budget di Salute in UVM, Conferenza Territoriale Sociale e Sanitaria Metropolitana di Bologna, 2019

2. Righetti A., I Budget di Salute e il Welfare di Comunità. Metodi e pratiche, 2013, Editori Laterza

3. Pellegrini P., Ceroni P., Dall’Aglio R., Soncini C., Il Budget di Salute e le politiche sanitarie e sociali, in Soggetto, persona, cittadino. Il Budget di salute. Esperienze in Emilia Romagna, a cura di Pellegrini P., Ceroni P., Dall’Aglio R., Soncini C., 2019, Edizioni alpha beta Verlag, Merano

4. Giunta Regionale Emilia Romagna, Linee di indirizzo per la realizzazione di progetti con la metodologia del Budget di salute, Deliberazione N. 1554, 20 ottobre 2015

5. Drake R.E., Whitley R., Recovery and severe mental illness: description and analysis, Canadian Journal of Psychiatry, 59, 2014, pp. 236-242

6. Marrama D., Starace F., Analisi dei bisogni e strumenti di valutazione multidimensionale e multiprofessionale: come costruire PTRI e Contratto, in Soggetto, persona, cittadino. Il Budget di salute. Esperienze in Emilia Romagna, a cura di Pellegrini P., Ceroni P., Dall’Aglio R., Soncini C., 2019, Edizioni alpha beta Verlag, Merano

7. Trono V., Covili M., Martignani C., Pileggi F., Fioritti A., L’esperienza formativa bolognese. Coprogettazione e cogestione di Progetti terapeutico riabilitativi Personalizzati con Budget di Salute, in Soggetto, persona, cittadino. Il Budget di salute. Esperienze in Emilia Romagna, a cura di Pellegrini P., Ceroni P., Dall’Aglio R., Soncini C., 2019, Edizioni alpha beta Verlag, Merano