Attenzione alle raccomandazioni sui farmaci: Intervista al Prof. Hanau

a cura di Federico Mascagni, caporedattore di Sogni&Bisogni

In questa intervista parliamo con il Prof. Carlo Hanau, già docente di programmazione dei servizi sanitari presso UNIMORE e UNIBO e Presidente di A.P.R.I. Organizzazione di volontariato iscritta nel registro regionale dell’E.R., sul tema delle raccomandazioni sui farmaci per i bambini con autismo.

Professore Hanau, lei è uno degli estensori di una petizione rivolta al ministro Speranza, che ha già superato le ventitremila firme http://chng.it/4PCKz4n6ct. Può dirci di cosa si tratta?

La petizione invita il ministro Speranza a ritirare le quattro raccomandazioni sui farmaci per i bambini con autismo, le prime della nuova linea guida sull’autismo approvate e pubblicate dall’Istituto superiore di sanità (ISS) a febbraio di quest’anno.
A
Già nel 10 luglio 2019 avevamo consegnato alla Ministra della salute Grillo un intervento nel corso della Maratona per il Patto per la salute contro il procedimento scelto dall’ISS per aggiornare la linea guida, procedimento che viola il principio sancito dalla Convenzione ONU: Nulla su di noi senza di noi. A gennaio 2020 avevamo consegnato al Ministro Speranza la nostre richieste di modifica delle proposte che ci erano state anticipate un mese prima. Non abbiamo ricevuto neppure una risposta e siamo stati costretti a fare un ricorso straordinario al Capo dello Stato.
Tutti i documenti sono nel sito www.apriautismo.it

Quali fatti e misfatti sono stati denunciati?

Il 25 febbraio 2021 il Centro nazionale per l’eccellenza clinica, la qualità e la sicurezza delle cure (altisonante denominazione in sigla: CNEC) dell'ISS, ha pubblicato il primo aggiornamento della linea guida sull'autismo sull'argomento degli psicofarmaci per i bambini e gli adolescenti, senza tenere conto delle nostre richieste. Per la prima volta al mondo tutti gli antipsicotici, in primis i D2 bloccanti di prima generazione (che più degli altri antipsicotici di seconda generazione provocano a lungo andare il Parkinson), vengono raccomandati per l'autismo in quanto tale, come se si fosse trovato il farmaco per l’autismo. Ci si vuole dimenticare che ci sono molti bambini con autismo severo che restano buoni e tranquilli nel loro box, che dormono tutta la notte e che proprio non hanno alcun bisogno di antipsicotici? Semmai si deve raccomandare l’educazione speciale intensiva precoce, come gli interventi psicopedagogici basati sull’analisi applicata del comportamento (ABA) indicati nella linea guida sull’autismo del 2011. Questi hanno dimostrato di produrre buoni risultati già nel breve periodo: migliorano la comunicazione con gli altri, riducono i comportanti problema e aumentano le abilità utili per l’inclusione nella società.

Nessuna linea guida al mondo ha mai dato una raccomandazione generica sugli antipsicotici ai medici e non ci sono ricerche nuove che possano giustificarla.
Ci può essere la necessità di questi farmaci soltanto quando vi sono sintomi come l’aggressività, ma in questo caso si devono rispettare le norme che l'AIFA impone per i farmaci off label: accettazione scritta dei genitori resi consapevoli dei rischi, primo periodo di osservazione attenta e continua e infine visite frequenti per controllare l’evoluzione nel lungo periodo.
Anche i farmaci antipsicotici atipici, quelli più moderni, fin dalle prime settimane di assunzione provocano molti effetti indesiderati, in media 3 per ogni prescrizione dell’aripiprazolo e 7 per il risperidone, come è costretto a riportare l’ISS nella lunga appendice alle 4 raccomandazioni. Si deve aggiungere che, prolungando il trattamento per molto tempo, compaiono molto spesso: riduzione del quoziente d’intelligenza, discinesie, alterazioni del metabolismo, diabete tipo 2, aritmie cardiache ed altro ancora.

Cosa pensa delle altre tre raccomandazioni sulle patologie concomitanti, in particolare nel caso dell’ADHD ( sindrome da iperattività/deficit di attenzione) ?

Altri psicofarmaci vengono sconsigliati nelle altre tre raccomandazioni, ma nelle note che seguono immediatamente si fa eccezione se il medico ravvisa nello stesso bambino altre malattie mentali. In tal caso l’ISS ne raccomanda l’uso, purché vi siano buone linee guida per le altre malattie concomitanti. Peccato che non vi siano linee guida sulla base della sperimentazione su bambini che hanno contemporaneamente sia l’autismo che l’altra patologia mentale. Questo vale per tutte, ad eccezione del caso dell’ADHD, dove però le ricerche hanno dimostrato che metilfenidato e atomoxetina danno risultati positivi inferiori ed effetti indesiderati maggiori, sia per frequenza che per intensità, quando le due patologie sono compresenti. Spesso aumenta l’attenzione ma aumentano anche i sintomi dell’autismo.

Vi sono buone norme nazionali che, se rispettate, tutelano i bambini con ADHD dai danni dei farmaci indicati: soltanto pochi centri specialistici possono fare queste prescrizioni; è stato istituito il registro nazionale dei casi; il monitoraggio continuo deve essere fatto a livello nazionale. Al contrario i bambini con autismo che presentano anche l’ADHD (circa un terzo del totale) non vengono seguiti dai centri specializzati per l’ADHD e non rientrano nel registro, come se l’autismo guarisse l’ADHD.
Nel caso dei farmaci antiepilettici che molto spesso vengono prescritti come equilibratori dell’umore e contro l’aggressività, le sperimentazioni su bambini con autismo ed epilessia (almeno il 30% dei casi di autismo) dimostrano il contrario: questi farmaci riducono le crisi epilettiche ma peggiorano gli altri sintomi dell’autismo, come si evince da un’inchiesta svolta su centinaia di genitori: http://autismo33.it/pipermail/autismo-biologia/2011-June/000444.html traduzione da: "Responses were obtained concerning 733 children with seizures and 290 controls" https://bmcpediatr.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/1471-2431-11-37.pdf

Le 4 raccomandazioni sono un atto di medicina difensiva, voluto dai neuropsichiatri della SINPIA, a difesa dei medici che hanno prescritto farmaci off label senza seguire le regole stabilite dall’AIFA. Si teme un grande aumento delle denunce dei genitori per i danni subiti dai figli.
Perciò invitiamo a firmare la petizione al Ministro contro le raccomandazioni di prescrivere antipsicotici e altri psicofarmaci ai bambini con autismo, cliccando su:
http://chng.it/4PCKz4n6ct

Oltre alla petizione avete fatto un ricorso straordinario al Capo dello Stato. Cosa non sta funzionando nella partecipazione?

Il CNEC dell’ISS non ha ascoltato i suggerimenti nostri e delle altre associazioni e viola sistematicamente il principio “Nulla su di noi senza di noi”, sancito dalla convenzione ONU sulla disabilità e anche dall’art.55 del Codice del terzo settore, che fa obbligo alle pubbliche amministrazioni di effettuare la coprogrammazione con i rappresentanti degli enti del terzo settore, come le associazioni delle persone con malattia e disabilità. Il CNEC applica un regolamento illegittimo che esclude i rappresentanti delle associazioni dai panel (gruppi di lavoro) che decidono le linee guida, violando persino la prima regola sulla partecipazione prevista dal metodo internazionale GRADE scelto dall’ISS.

Questa procedura illegittima viene seguita per tutte le linee guida preparate dall’ISS e per le linee guida preparate dalle società scientifiche, in applicazione della legge Gelli-Bianco. Gli esperti dell’ISS scelgono con loro criteri arbitrari 2 utenti, che si impegnano a rappresentare soltanto il loro punto di vista personale e non possono confrontarsi con gli altri, e li inseriscono col vincolo del segreto d’ufficio nei panel, dove contano soltanto come 2 voti su 16 degli esperti, anche quando si tratta di valutare la qualità della vita, dove il giudizio dell’utente dovrebbe essere dominante.

Contro la pervicacia dell’ISS che non vuole modificare nulla, l’A.P.R.I. (Associazione Cimadori per la ricerca italiana sulla sindrome di Down, l’autismo e il danno cerebrale) insieme ad altre associazioni come l’Aliante e alla società scientifica Italian Association of Behavior Analysis and Modification and Behavioral and Cognitive Therapy (AIAMC) ha dovuto fare un ricorso straordinario al Capo dello Stato, visibile sul sito www.apriautismo.it

Il problema nella sostanza è l'utilizzo degli psicofarmaci, tema annoso e ancora dibattuto. Quali sono i punti principali?

Nel caso dei bambini il rischio di danno è più grave che negli adulti perché il farmaco interviene nella fase della plasticità del cervello e perché i periodi di somministrazione sono più lunghi, spesso tutta la vita. E’ noto che più passa il tempo di somministrazione più aumentano gli effetti indesiderati e diminuiscono quelli desiderati.

La deprescrizione diventa sempre più difficile, perché l’organismo abituato ai farmaci reagisce con forti crisi alla loro cessazione improvvisa. Per questa reazione medici e familiari si possono erroneamente convincere che il farmaco sia indispensabile e la sua assunzione viene ripresa a tempo indeterminato. Pochi sanno che la deprescrizione, per non provocare l’effetto rimbalzo, deve seguire regole di estrema gradualità in tempi lunghi anche più di un anno, un decimo della dose per volta.

Occorre monitorare con attenzione gli effetti dei farmaci, così come si propone il Sistema C.U.R.E. che è entrato in vigore quest’anno nella Regione Emilia Romagna, essendo stato preparato per quatto anni dagli esperti regionali con la collaborazione delle nostre associazioni di pazienti presenti nella Consulta per la salute mentale. In questo risalta la differenza fra la partecipazione realizzata nella nostra Regione e quella negata dall’ISS a livello nazionale.

Il ricorso straordinario al Capo dello Stato deve servire a cambiare il regolamento illegittimo dell’ISS, nella parte dove esplicitamente nega il diritto alla partecipazione dei programmi di cura a tutte le associazioni di persone con diverse malattie e disabilità.